Digoksin Nedir ve Nasıl Kullanılır?

Digoksin kardiyak glikozid sınıfına ait inotropik ve antiaritmik ilaç olup Digitalis purpurea yüz maskesi bitkisinden elde edilen doğal kaynaklı terapötik ajan pozitif inotropik etki kalp kasılma gücünü artırma ve negatif kronotropik etki kalp hızını azaltma özellikleri ile kalp yetmezliği ve atrial fibrilasyonun tedavisinde kullanılmaktadır. Etki mekanizması sodyum-potasyum ATPaz pompasını inhibe ederek hücre içi kalsiyum artışı, miyokard kontraktilitesinde güçlenme, vagal tonus artışı, AV nod iletimini yavaşlatma ve sempatik aktivite azaltması üzerinden kardiyovasküler etkileri ortaya çıkarmaktadır. Dar terapötik indeks toksik doz ile terapötik doz arasında küçük fark ciddi yan etkiler aritmi, görme bozuklukları, gastrointestinal semptomlar, nörolojik bulgular riski nedeniyle dikkatli doz ayarlaması, düzenli serum seviye monitörizasyonu nokta beş ila iki nanogram/mililitre hedef ve ilaç etkileşimleri diüretikler, antibiyotikler, antiaritmikler yakın takip gerektirmektedir. Kontraendikasyonlar ventriküler fibrilasyon, hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati, WPW sendromu, ciddi bradikardi ve özel popülasyonlarda yaşlılar, böbrek yetmezliği, elektrolit dengesizliği doz modifikasyonu esastır.

Farmakoloji ve Etki Mekanizması

Kimyasal yapı ve kaynak Digitalis bitkisi yüzelli yıldan fazla tıbbi kullanım tarihi, digoksin ve digitoksin iki major kardiyak glikozid digoksin daha yaygın kullanım, steroid çekirdeği lakton halkası ve şeker molekülleri yapısal özellikler ve sentetik analoglar deslanoside, ouabain klinik kullanım sınırlı içerir. Farmakokinetik özellikler oral biyoyararlanım yüzde altmış ila seksen tablet formu, yarı ömür otuz altı ila kırk sekiz saat böbrek fonksiyonuna bağlı, dağılım hacmi büyük miyokard, iskelet kası yüksek konsantrasyon, protein bağlanması yüzde yirmi beş düşük protein bağlanma, metabolizma hepatik sınırlı esas değişmeden atılım ve eliminasyon renal böbrek yoluyla yüzde altmış ila seksen, biliyer fekal yüzde yirmi ila kırk mevcuttur. Etki mekanizması Na-K ATPaz inhibisyonu sodyum pompası blokajı hücre içi sodyum artışı, Na-Ca exchanger etkilenmesi sodyum-kalsiyum değişimi hücre içi kalsiyum artışı, artmış kontraktilite miyofibrillere daha fazla kalsiyum güçlü kasılma, vagal tonus artışı parasempatik sinir sistemi uyarımı AV nod iletimi yavaşlama, sempatik aktivite azalması renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi baskılama nörohormonal modülasyon ve baroreflex duyarlılığı artışı kalp yetmezliği hastalarında prognostik fayda içerir.

Elektrofizyolojik etkiler AV nod iletimi yavaşlama refrakter periyod uzaması ventriküler yanıt kontrolü, sinus nod otomatizmi azalma bradikardi eğilimi, atrial refrakter periyod kısalma atrial fibrilasyon sürdürülmesi paradoks, ventriküler refrakter periyod kısalma aritmojenik potansiyel ve His-Purkinje sistemi iletimi yavaşlama QT aralığı kısalması içerir. Hemodinamik etkiler kardiyak output artışı stroke volume artışı ejeksiyon fraksiyonu iyileşmesi, dolum basınçları azalması preload azalması pulmoner konjesyon iyileşmesi, sistemik vasküler direnç azalması afterload azalması kalp işyükü azalması, egzersiz kapasitesi artışı fonksiyonel kapasite iyileşmesi semptom rahatlaması ve nörohormonal modülasyon renin, anjiyotensin, norepinefrin azalması prognostik fayda mevcuttur.

Klinik Endikasyonlar ve Kullanım

Kalp yetmezliği HFrEF düşük ejeksiyon fraksiyonu yüzde kırkın altında semptomatik kalp yetmezliği NYHA sınıf II-IV semptom kontrolü, hospitalizasyon azaltma, mortalite faydası yok ama yaşam kalitesi iyileşmesi, sinüs ritmi ile kalp yetmezliği beta-bloker, ACE inhibitörü, diüretik ile kombinasyon, atrial fibrilasyon ile kalp yetmezliği ventriküler yanıt kontrolü rate control stratejisi ve akut dekompanse kalp yetmezliği intravenöz yükleme dozu kısa süreli kullanım içerir. Atrial fibrilasyon ventriküler yanıt kontrolü rate control stratejisi istirahat kalp hızı altmış ila seksen, egzersizde doksan ila yüzonbeş hedef, permanent atrial fibrilasyon kronik AF beta-bloker, kalsiyum kanal blokeri ile kombinasyon, paroksismal atrial fibrilasyon sık ataklarda semptom kontrolü, AF ile kalp yetmezliği birinci tercih ajan sinerjistik fayda ve diğer supraventriküler taşikardiler atrial flutter, paroksismal supraventriküler taşikardi sınırlı kullanım içerir. Doz protokolü yükleme dozu oral beş yüz ila yedi yüz elli mikrogram ilk gün bölünmüş dozlar, idame dozu yüz yirmi beş ila iki yüz elli mikrogram günlük tek doz, intravenöz yükleme dört yüz ila altı yüz mikrogram yavaş infüzyon on ila yirmi dakika, intravenöz idame yüz ila üçyüz mikrogram günlük ve doz ayarlaması böbrek fonksiyonu, yaş, vücut ağırlığı bireyselleştirilmiş mevcuttur.

Özel popülasyonlar yaşlılar azalmış böbrek fonksiyonu, kas kütlesi azalması daha düşük doz yüz yirmi beş mikrogram veya gün aşırı, böbrek yetmezliği GFR otuzun altında doz redüksiyonu yüzde elli veya gün aşırı, dializ hastaları post-dializ doz replasmanı, düşük vücut ağırlığı elli kilogramın altında daha düşük doz, çocuklar ağırlık bazlı dozlama sekiz ila on mikrogram/kilogram yükleme iki ila üç mikrogram/kilogram idame ve gebelik kategori C sınırlı veri risk-fayda değerlendirmesi içerir. Kombinasyon tedaviler beta-blokerler metoprolol, karvedilol sinerjistik rate control kalp yetmezliği, ACE inhibitörleri veya ARB enalapril, losartan nörohormonal blokaj kalp yetmezliği, diüretikler furosemid, spironolakton konjesyon kontrolü elektrolit izlemi önemli, antikoagülanlar warfarin, NOAC atrial fibrilasyonda stroke önleme ve amiodaron antiaritmik sinerjistik AF kontrolü dikkatli monitörizasyon mevcuttur.

Toksisite ve Yan Etkiler

Digoksin toksisitesi risk faktörleri hipokalemi yüzde üç buçuğun altı Na-K ATPaz inhibisyonu artışı, hipomagnezemi yüzde bir buçuğun altı, hiperkalemi yüzde beşin üzeri paradoks aritmojenik, hipokalsemi, böbrek yetmezliği azalmış klirens birikim, yaşlılık azalmış dağılım hacmi, ilaç etkileşimleri amiodaron, verapamil, antibiyotikler ve hipertiroidi artan digoksin klirensi içerir. Kardiyak toksisite belirtileri ventriküler aritmiler PVC, bigemini, ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon, AV blok birinci, ikinci, üçüncü derece tam kalp bloğu, atrial taşikardi blok ile düzenli atrial taşikardi AV dissosiasyonu, sinus bradikardi ciddi yavaş kalp hızı, bidirectional ventriküler taşikardi patognomonik bulgu nadır ama spesifik ve non-paroksismal junctional taşikardi içerir. Gastrointestinal semptomlar bulantı-kusma en erken belirtiler yüzde seksen toksisite, iştahsızlık, karın ağrısı, diyare ve nekrotizan enterokolit nadir ciddi komplikasyon mevcuttur. Nörolojik semptomlar konfüzyon, baş dönmesi, halsizlik, baş ağrısı, nöbet nadiren, psikiyatrik belirtiler depresyon, deliryum, halüsinasyon ve periferik nöropati parestezi, uyuşukluk içerir.

Görme bozuklukları renk görme değişiklikleri sarı-yeşil halo xanthopsia, bulanık görme, fotopsi ışık çakmaları ve skotom kör nokta mevcuttur. Diğer yan etkiler jinekomasti uzun süreli kullanım, deri döküntüsü allerjik reaksiyon, trombositopeni nadiren immün aracılı ve hipersensitivite reaksiyon nadiren anafilaksi içerir. Toksisite tanısı klinik semptomlar kardiyak, GI, nörolojik, görme bulguları, serum digoksin seviyesi iki ng/mL üzeri toksik ancak semptomlar ile korelasyon, EKG bulguları ST segment depresyonu scooping, T dalga inversiyonu, aritmiler, serum elektrolitleri potasyum, magnezyum, kalsiyum ve böbrek fonksiyonları kreatinin, GFR azalmış klirens mevcuttur. Toksisite yönetimi ilacı kesme derhal durdurma, elektrolit düzeltme potasyum replasmanı hipokalemi varsa, kardiyak monitörizasyon sürekli EKG izleme aritmiler, antiaritmik tedavi lidokain, fenitoin ventriküler aritmiler, geçici pacemaker ciddi bradikardi, tam blok, digoksin-spesifik antikor Fab fragmanları Digibind, DigiFab hayatı tehdit eden toksisite, hemodializ etkisiz büyük dağılım hacmi ve destekleyici tedavi sıvı, vazoaktif ajanlar şok yönetimi içerir.

İlaç Etkileşimleri ve Monitörizasyon

Digoksin seviyesini artıran ilaçlar amiodaron yüzde elli doz redüksiyonu gerekli, verapamil, diltiazem kalsiyum kanal blokerleri yüzde otuz ila kırk azaltma, kinididin yüzde iki kat artış çok nadir kullanım, makrolid antibiyotikler eritromisin, klaritromisin P-glikoprotein inhibisyonu, azol antifungaller itrakonazol, ketokonazol, propafenon antiaritmik, spironolakton diüretik interferans assay ile ölçüm ve atorvastatin statin P-gp inhibisyonu içerir. Digoksin seviyesini azaltan ilaçlar antiasidler kalsiyum karbonat, magnezyum hidroksit emilimi azaltır iki saat ara, kolestipol, kolestiramın safra asidi bağlayıcılar enterohepatik dolaşım kesilmesi, metoklopramid GI motilite artırır emilim azalır, rifampin P-gp indüksiyonu klirens artışı, St John's wort bitkisel ürün P-gp indüksiyonu ve tiroid hormonları levotiroksin metabolizma artışı içerir. Elektrolit etkileşimleri hipokalemiye neden olan ilaçlar loop diüretikler, tiazid diüretikler digoksin toksisitesi riski, hipomagnezemi nedenleri diüretikler, proton pompa inhibitörleri, hiperkalemi ACE inhibitörleri, ARB, potasyum koruyucu diüretikler dikkatli monitörizasyon ve kalsiyum takviyesi intravenöz kalsiyum digoksin toksisitesi riski mevcuttur.

Serum seviye monitörizasyonu terapötik aralık kalp yetmezliği nokta beş ila nokta dokuz ng/mL düşük hedef, atrial fibrilasyon nokta sekiz ila iki ng/mL rate control için, toksisite eşik iki ng/mL üzeri ancak bireysel varyasyon, zamanlama steady-state yedi ila on gün sonra, son dozdan altı saat sonra ve sıklık başlangıçta on ila on dört gün, stabil hastalarda altı ila on iki ay, böbrek fonksiyonu değişiminde, ilaç değişiminde içerir. Klinik monitörizasyon semptomlar dispne, ödem, yorgunluk değerlendirme, vital signs kalp hızı, kan basıncı düzenli ölçüm, EKG ritim, AV iletim, ST-T değişimleri periyodik, ekokardiyografi ejeksiyon fraksiyonu yıllık veya belirti ile, egzersiz kapasitesi altı dakika yürüme testi, fonksiyonel sınıf NYHA sınıflandırması ve hastane yatışları kalp yetmezliği dekompansasyonu sayısı mevcuttur. Laboratuvar testleri böbrek fonksiyonu kreatinin, GFR üç ila altı ayda, serum elektrolitleri potasyum, magnezyum, kalsiyum üç ila altı ayda veya semptomla, tiroid fonksiyonu TSH yıllık atrial fibrilasyonda ve karaciğer fonksiyonu AST, ALT bazal değerlendirme içerir. Hasta eğitimi belirti tanıma toksisite işaretleri bulantı, görme değişiklikleri, uyum önemi günlük aynı saatte alma, ilaç atlama ne yapılmalı aynı gün hatırlanırsa al, ertesi gün atlama, over-the-counter ilaçlar antasidler, bitkisel ürünler doktor onayı ve acil durumlar ciddi bradikardi, senkop, nefes darlığı acile başvuru mevcuttur.